■ 석면안전관리법 시행규칙 [별지 제17호서식]
석면건축물안전관리인 [ ]지정 [ ]변경 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 V표시를 합니다.
접수번호		접수일								처리기간		즉시
신고인 (건축물 소유자)	성명(대표자)							생년월일
	주소지 (전화번호: )
건축물	건축물명							용도/연면적(㎡)
	위치(주소) (전화번호: )
석면건축물안전관리인 (지정)	성명	생년월일		교육이수일			지정일		직위					비고
석면건축물안전관리인 (변경)	변경일
	변경 내용	구 분		당 초					변 경
		성 명
		생년월일
		교육이수일
석면건축물 안전관리인으로서 「석면안전관리법」 제24조에 따른 석면안전관리교육과 같은 법 시행령 제33조 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따른 석면건축물 관리기준 준수를 성실히 이행할 것을 확약하고 석면건축물 안전관리인 지정[ ], 변경[ ]에 동의합니다. 「석면안전관리법」 제23조제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조제2항에 따라 석면건축물안전관리인의 [ ]지정 [ ]변경을 신고합니다.
년 월 일
신고인(건축물 소유자)					(서명 또는 인)
석면건축물 안전관리인					(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장								귀하
첨부서류	1. 석면건축물안전관리인 지정 사실에 관한 증명자료(점유자나 관리인이 석면건축물안전관리인으로 지정된 경우에만 제출합니다) 2. 석면건축물안전관리인의 신분증 사본 3. 삭제 <2018. 5. 29.>												수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]